First Name: Nombre:

Middle Initial: Inicial del segundo nombre:

Last Name: Apellido:

Maternal Last Name: Apellido maternal

Date of Birth: Fecha de nacimiento:

Gender: Sexo:

Ethnicity: Etnicidad:

Race: Raza:

White
Black or African American
American Indian or Alaskan Native
Asian (Chinese, Vietnamese, Filipino, Korean, Asian Indian, Japanese, other)
Pacific Islander (Native Hawaiian, Samoan, Chamorro, other)
Other Race
Hispanic, Latino, or Spanish origin

Phone Number: Número de telefono:

Email: Correo electrónico:

Home Address: Dirección de casa:

Home City: Ciudad:

Home State: Estado:

Home Zip Code: Código postal:

Are you part of any of the following special interest categories?: ¿Eres parte de alguna de las siguientes categorías de intereses especiales?:

Have you ever tested positive for COVID-19? ¿Alguna vez ha dado positivo por COVID-19?

Do you work for a first responder agency or the City of Oxnard as non-public safety? ¿Trabaja para alguna agencia de primeros auxilios o para la ciudad de Oxnard, pero no como parte de la seguridad pública?

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